城乡医疗保险报销条件

  关于城乡医疗保险,首先其定义是城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,使用城乡医保报销有相关条件,关于报销详细内容如下。

  2017年城乡医疗保险报销流程与条件

  医疗保险怎么报销

  住院时,凭身份证明和医生入院安排,在住院部先缴纳住院押金住院。到病房后,将医保卡交到护士服务台,那么医院在检查治疗过程中,就会把不能报销的药品、器械等一切费用,让你到门诊缴费,如同非参保人员一样,现金结账。住院押金不足时,还得续交押金。

  本次所住医院有个医保办公室,负责通知患者医保手续的办理以及盖章事项,在其指导下,于未办理出院手续前,先行在住院科室病房,将住院病历、出院小结、诊断证明等材料一并复印,这比出院后到医院档案室复印要容易得多。

  因为本次住院是由于被门挤伤,所以需要医生在安排住院的病历上,写明是意外受伤还是其他原因,并到居住地社区开具受伤过程证明,这主要是说明无第三方赔付,或防止有人非法套取医保资金。

  接着办理出院手续,住院部在结清账目后开具费用清单,将此清单及在病房复印的资料一起拿到医保中心,经初审,如有资料不全,尽快返回补办。然后,告诉你5个工作日后,取审核通知单。

  结果很快在3个工作日后,就接到医保中心电话通知,在拿到单子后,再次来到住院部办理结账手续,将报销款从原住院押金中扣除,连同住院费结余部分一同退还住院者,到此住院、报销终结。

  首先,医保用药和非医保用药的差别,报销起付线根据医院级别也有不同

  一般:

  A类药品可以享受全报((A类)非处方药,甲类的otc标识为红色标记)

  C类就需要全部自负费用(C类一般是指特效药或者着营养药,是全部自费的医药。C类的otc标识为绿色标示)

  B类报销80%,自负20%的比例。(B类药可供临床治疗选择使用)

  假如一个人在医院用了10000元,如果是在一级医院就诊住院,那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院,就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院,就先减去2000元,这就是起付线的不同。

  其次,普通居民医保报销比例也有不同

  普通门诊

  每一结算年度在1000元限额内按比例报销:

  1、在签约的社区卫生服务机构(包括定点社区卫生服务中线和站、门诊部、诊所、卫生所)及乡镇等基层医院就医:按50%标准报销

  2、在非签约的社区卫生服务机构及乡镇等基层医院就医:按40%标准报销

  3、在区(县)级、专科医院就医:按35%标准报销

  4、在市级及市级以上医院就医:按30%标准报销

  住院

  住院报销有起付标准,起付标准以内的要自己支付,起付标准以外的费用才能报销。

  起付标准

  1、市级及市级以上医院600元,区(县)级医院、专科医院400元,乡镇等基层医院200元,当年度第二次及以上住院起付标准均为100元。

  2、连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

  3、一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以20万元为封顶线;超过封顶线以上的医疗费用,医保基金不予结付。

  4、凡在本市广济医院、精神病福利院、太仓安康医院就医,经确诊为精神病住院治疗的参保人员,其发生的符合医疗保险结付规定的住院费用不设起付标准。

  报销比例

  1、起付线以上至4万元(含)的部分基金结付75%

  2、4万元以上至10万元的部分基金结付80% 3、10万元以上至20万元基金结付90%

  门诊特定项目

  尿毒症透析、器官移植抗排异、恶性肿瘤化放疗治疗期:累计20万元(包括住院费用)内报销90%

  恶性肿瘤:治疗期每一结算年度在20万元限额(含住院费用)内报销90%;康复期(治疗期结束后4个结算年度)报销90%

  再生障碍性贫血:8000元以内报销90%

  血友病:6万元以内报销90%

  重症精神病:2000元以内全额结付;

  白内障超声乳化加人工晶体植入:3500元内基金结付90%

  最后,职工医保参保人员医疗保险标准是:

  职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付办法。

  1普通门诊

  这项费用是先用个人的医保账户支付,个人账户用完后,每一结算年度(每年4月至次年3月)内,在职职工个人自负600元、退休人员个人自负400元后,在规定限额内(在职职工3500元、退休人员4000元)再按比例报销。

  报销比例

  市区B级定点社区卫生服务中心(站)、门诊部(所)、单位卫生所:在职职工80%、退休人员90%

  市区定点医院、B级定点零售药店:在职职工60%、退休人员70%

  2住院

  这一项也是有起付标准的,超过起付标准的部分根据全年费用累计情况分段按比例报销。

  起付标准

  1、首次住院: 市级及市级以上医院:在职职工800元,退休人员600元

  区(县)级医院、专科医院:在职职工600元,退休人员400元

  乡镇等基层医院:在职职工300元,退休人员200元

  2、当年度第二次住院:起付标准为首次起付标准的50%

  3、第三次及以上住院:起付标准统一为100元

  4、连续住院超过180天的:每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理,报销比例

超过起付标准4万元以下的部分,按在职职工90%、退休人员95%的比例结付,4万元以上的部分,统一按95%的比例结付 。

  综上所述,医疗保险报销要根据医院,病情,当地相关部门的规定来报销,报销条件也要具体分析,以上大家仅做参考。更多保险资讯请关注鲸保库

  

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