2018年山东医保报销新政策

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  记者从山东社保中心获悉,《山东职工基本医疗保险实施办法》(市政府第138号令)将于2018年1月1日起执行。同时确定,继续执行《山东城镇职工生育保险市级统筹实施办法》。原《山东城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(山东人民政府令第123号)不再执行。就有关政策调整情况,记者采访了市社保中心相关负责人。

  连续缴费满6个月可享受医保

  对于享受医保待遇的条件,我市原政策规定:“新参保职工(含中断缴费一年以上重新参保的)依法参加基本医疗保险并连续缴费满一年(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇;满六个月不满一年的,按50%执行;不满六个月的,不予支付。”

  为了更好保障职工就医,此次政策调整,放宽了基本医疗保险待遇享受条件:新参保及中断缴费一年以上重新参保的职工依法参加基本医疗保险并连续缴费满6个月(不含补缴年限)的,按规定享受基本医疗保险待遇;连续缴费不满6个月的,不享受基本医疗保险待遇。中断缴费不满一年的,重新参保缴费后按规定享受待遇。中断缴费人员缴费中断期间不享受基本医疗保险待遇。

  原《山东城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(山东人民政府令第123号)规定:破产、关闭、注销的用人单位,应优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并按烟台市上年度离、退休人员人均医疗费标准,一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费,专项用于保障其离、退休人员的基本医疗保险待遇。对这一条款,为了适应经济社会的发展变化、减轻企业负担,《山东职工基本医疗保险实施办法》做了调整,明确关闭、注销的用人单位不再为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费,只需为离休人员、一至六级革命伤残军人缴纳该项费用。

  最高支付限额调高至25万元

  为了配合“分级诊疗”制度推进,我市此次将职工基本医疗保险统筹基金的住院起付线标准调整为:一级医院200元,二级医院500元,三级医院800元。这将有助于合理配置医疗资源,实现医疗服务均等化,构建有序就诊秩序,让老百姓少花钱,少跑冤枉路。

  最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的最高数额。我市原职工医保统筹基金最高支付限额为18.5万元。此次政策作出调整,规定:在一个医疗年度内,统筹基金支付住院医疗费用、慢性病门诊医疗费用不能超过最高支付限额。统筹基金的最高支付限额为25万元。

  跨统筹地区人员享受生育待遇

  关于参保职工跨统筹地区转移接续,目前国家、省只对养老、医疗保险异地转移接续作出了规定,没有生育保险转移接续的相关政策规定。为了保障职工权益,市人社部门明确《山东城镇职工生育保险市级统筹实施办法》第八条第二款“所在用人单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上”包括跨统筹地区转移接续社会保险关系人员。

  参保职工只要出具养老保险转移单和转出地生育保险经办机构出具的参加生育保险缴费证明,就可以按照相关政策享受生育保险待遇。

  为适应职工异地生育的实际需求,市人社部门对异地生育有关规定进一步进行了完善,明确女职工经参保地社会保险经办机构批准回原籍或异地工作到非定点医疗机构生育发生的医疗费用,按照4300元(含产前检查费)的定额标准享受生育医疗待遇。

  女职工在生育保险定点医疗机构生育、生育引起疾病、生育合并其他疾病所发生的住院医疗费用纳入基金支付范围。我市原纳入生育保险基金支付范围的生育引起疾病和合并其他疾病共25个病种,此次政策调整一是为顺应国家鼓励生育号召,将保胎类疾病纳入基金支付范围;二是为化解与医疗保险交叉的经办矛盾,切实保障职工权益,进一步扩大合并其他疾病病种范围。

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