医疗险保障范围是最广的保险,你知道吗!

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市面上火热的网红医疗险动不动就搞出一个大数字,比如每年100万/300万额度,如果是癌症的话额度还翻倍,价格还很便宜,实在是让人心动不已。这些产品通常带有1万元免赔额,但先不考虑免赔额的事情,只考虑每年的赔付额度。今天,我们主要聊聊医疗险保障范围

医疗险保障范围

  五险一金有必要买医疗险吗

  首先,社会医疗保险有几个名词需要了解一下:定点医疗机构、起付线、封顶线、报销比例。定点医疗机构经统筹地区劳动保障行政部门审查,并与医疗保险经办机构签订协议,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务,并承担相应责任的医疗机构。

  起付线参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费,自己要先承担一部分后,医保基金才按规定比例支付。起付标准以下的医疗费由病员个人负担。封顶线统筹医疗基金所能支付的医疗费用上限。

  报销比例基本医疗保险国家药品目录将药品分为三类:甲类,可以全部进入医保报销范围,按医保比例报销;乙类,用此类药需个人先按一定的比例承担部分费用后,剩余部分进入医保报销范围,按医保比例报销;丙类,这部分的药是不报销的,全部由个人承担。

  可以看出,社会医疗保险存在以下不足:特殊情况下无法在指定的定点医疗机构就诊,不能报销;起付线以下的部分由个人承担,不能报销;乙类药物有一定比例(通常在10%~30%之间)不能报销;丙类药物(俗称“自费药”包括进口药)不能报销;部分地区的新农合不含门诊责任,门诊产生的费用无法报销;

  注:甲类药物,部分地区的报销比例是100%,但很多地区只有80%左右。我国各地发展差异很大政策不同,以当地医保中心的规定为准。除了报销比例外,各地医保目录也并不完全相同。

  部分地区的医保基金支付到封顶线以后依然可以继续报销,但报销比例会下降。就诊医院的等级不同,可以获得的统筹基金报销比例也不同,三甲医院报销比例最低。

  即便如此,社保依然是所有人考虑保险时的首选,具有价格便宜、不挑剔参保人员、保证续保的优点。社保为主,商保为辅,社保医疗覆盖不到的地方,由商业医疗保险来解决。

  什么样的才合适

  商业医疗险的保障责任有住院、门诊、孕产、齿科(牙齿责任一般属于美容整形类),其中住院责任是绝大多数医疗险必选的保障责任,有些产品在选择住院责任之后才附加其他责任。所以,通常说到医疗险是指住院医疗险(有的会附加一些门诊责任,比如特殊门诊和住院前后7天门诊)。

  根据价格档位和保障水平分类,医疗险又分为低端医疗、中端医疗和高端医疗。从称呼上就可以看出价位的不同,那它们的保障内容有什么区别呢?

  低端医疗:额度通常为几千元到一万元,只报销社保目录药物(即上面提到的甲类和乙类药物)费用。保障范围为大陆二级以上公立医院。中端医疗:额度在几十万到几百万之间,扩展社保目录外药物(即自费药),保障范围为二级以上公立医院。高端医疗:额度多在千万元以上,支持私立医院和昂贵医院(或公立医院特需部国际部),列表指定医院支持直付,依产品不同保障范围从二级以上公立医院到全球。

  从保障内容可以看出,低端的商业医疗险跟社保的报销范围严重重叠,只适用于异地工作或本地没有参加社保的人群。而高端医疗价格昂贵,每年保费从大几千到几万元,不适用于一般家庭。所以市面上流行的医疗险多为中端医疗,而我们通常提到的医疗险也为中端医疗。

  选购注意事项

  医疗险最容易掉进去的坑就是续保条款。大多数医疗险的续保姿势是这样子的:承诺续保/可以续保/连续续保/持续续保——至xx岁。很多人买了中端医疗险以后认为可以把自己保到xx岁了,是真的吗?首先看一下《健康保险管理办法》:

  第三条:保证续保条款是指,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。第二十条:含有保证续保条款的健康保险产品,应当明确约定保证续保条款的生效时间。含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。

  因此,保证续保有三层含义:保证承保、保证费率、保证责任。常见的中端医疗险基本都能保证责任,部分产品保证承保,个别产品保证x年内费率,所有产品均不永久保证费率。

  住院医疗险最重要的保障责任,通常描述为“合理而必需的住院医疗费用”或者为“医学必需的治疗费用”,但各个产品在细节并不相同,比如下面这个:

在能力范围内,尽量选择0免赔额100%报销的,尤其是小孩。非一线城市本地没有好医院的,尽量不要选择有无社保差别定价或者必须社保先行赔付才能100%的产品了。续保条款里,有类似于“投保人提出续保申请,经我们审核后”字样的产品,先排除掉。如果在最需要医疗险时候审核不通过怎么办?

  “本保险合同统一停售,保险人不再接受投保人连续投保。”,这句话其实是说,一旦整体赔付比较多亏损了就统一停售,把xx医疗险停掉换成xx医疗险,顺带把风险高的被保险人筛除掉,只留下比较健康的。医疗险保障范围还是很广的。

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