重疾险、医疗险拒赔维权案例分享,你应该知道的!

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今天我们就来给大家分享我看到过的两件真实理赔拒赔,通过这两件案件,我们可以看到一些特殊情况下,保司如何寻找拒赔的理由,以及投保人有专业人士服务的重要性。医疗险拒赔的事儿,你们必须了解!

医疗险拒赔

  2017年5月12日,北京32岁的L女士通过专业保险经纪人做了个人全面保险方案,购买了一揽子保险。包括意外险600万、重疾险150万(3家保司3张保单)、医疗险320万(2家保司2张保单)、定期寿险200万,合计首年保费1.8万元左右。2018年6月,L女士经过数次诊断,最终在北京协和医院确诊“肺淋巴管肌瘤”病,该病是一种罕见且病因未明的、不断进展的弥漫性肺部疾病,发病率非常低,常因误诊为哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、支气管炎,所以实际发生率可能更高。

  (一)客户重疾险遭到拒赔

  经过梳理,我们发现客户投保的3张重疾险保单,其中A、B两家保司的条款里明确有“肺淋巴管肌瘤”病,C保司条款里没有这个疾病。但仔细对照A、B两家保司的条款,对该病的理赔定义都较严格,客户目前明显没达到条款约束程度。正当我们考虑是否要进行索赔时,我们从协和医院医生处得知,该病其他患者有很多曾经获得重疾险理赔的先例,医生明确告知该病属于一种罕见恶性肿瘤。由此,我们给客户建议,分两步走进行索赔。

  首先,我们建议客户先索赔A与B保司重疾险,同时调整索赔项目,不申请“肺淋巴管肌瘤”病索赔,而是申请“恶性肿瘤”索赔。A保司经过近一个月的调查,顺利给付了客户首次重疾赔付50万,B保司由于材料收集问题有所延误,但也在面谈之后快速赔付了50万元。

  接着,我们向C公司进行索赔,索赔病种同样是“恶性肿瘤”。但是,C保司经过近半个月时间后,给出了拒赔结论,拒赔的理由是“肺淋巴管肌瘤病”不属于保险责任。

重疾险、医疗险拒赔维权案例分享,你应该知道的!对此,我们提出了以下异议:协和医院的专家明确证明,此病属于恶性肿瘤,并且出具了病理学报告。协和专家作为该病国内的权威,意见在国内外均为最专业意见。虽然A、B保司重疾险条款内包括“肺淋巴管肌瘤”病,但客户目前的状况显然没有达到条款中要求的“医生认为有换肺手术的必要”,而客户向A、B保司索赔时均按照“恶性肿瘤”索赔,均已获得理赔。客户确诊恶性肿瘤之后,通过D保司索赔恶性肿瘤特殊门诊责任,虽然没有达到1万元免赔额,但D保司顺利理算,说明D保司认可该病属于恶性肿瘤。我们联系到协和医院客户的众多病友,这些病友很多人曾在多家保险公司购买重疾险,且部分病友投保年代较久远,当时的条款里均没有“肺淋巴管肌瘤”,而这些病友通过努力都获得了理赔。

重疾险、医疗险拒赔维权案例分享,你应该知道的!经过多番电话与邮件交涉,C保司依然态度强硬,且无法给出进一步清晰的解释,来证明该病不属于“恶性肿瘤”,通过监管投诉、行协介入均无效且久拖不决,我方与客户遂前往C保司现场进行维权谈判。经过对我们已收集到的资料的阐述,C公司松口说可以按照“轻症”赔付,对此我们坚决反对,并进一步提出质疑:

既然C保司承认该病可以按轻症中的“极早期恶性肿瘤及恶性病变”赔付,即代表认可该病属于恶性肿瘤范畴。“极早期恶性肿瘤及恶性病变”的疾病定义是有明确的限制的,而客户目前所患疾病并非属于其中任何一种,因此理应属于重疾中的恶性肿瘤。

  同时我们继续查找相关资料,通过细致而缜密的查找,找到关于淋巴管肌瘤病的最新肿瘤编码,并且再次提示保司协和专家声明内的文件,C保司最终认可,同意按照重疾全额赔付50万。

  (二)客户医疗险遭到拒赔

  由于该客户当初通过经纪人的建议,同时购买了D保司百万医疗险(年度300万保额,1万免赔额)和E公司中端医疗险(20万保额,年度0免赔)。这两个产品虽然主要责任为住院,但都有对癌症治疗的特殊门诊责任。为了最大程度的获得理赔,我们建议客户先向D保司进行索赔,即便没有达到免赔额,也先让D保司理算,剩余不赔的部分再向E公司索赔。这样如果当年发生的各项医疗费较高,超过D保司20万保额后,也可以做到实际0免赔,否则索赔顺序错误总会有1万免赔额产生。(对这部分不理解的亲可以联系作者或自己的保险顾问详细咨询)

  客户对该肿瘤从最初的诊断到后期的治疗,由于该病的特殊性,绝大部分都在门诊进行。D保司在接到我们的索赔申请后,认为属于保险责任,迅速做了理算决定,因没有达到1万免赔额而仅做理算。但E保司却拒赔了客户剩余没有在D保司获赔的金额,理由如下:

对此解释,我们认为难以成立,因为根据E保司自己的解释都难以解释通。客户本次提交的相关理赔,确为因癌症进行诊断、随诊的门诊费。条款并未对诊断、随诊的范围进行进一步解释,并没有特别说明随诊不包括医生在随诊过程中开具的有靶向治疗功能的药物,通读整个条款,也没有看到在免责部分特别免责靶向治疗药物,所以我们有理由认为客户在癌症的门诊所有合理治疗方式,都应该进行赔付,只要符合条款约定的医院等级(二级或二级以上公立医院普通部)即可。

  根据保险公司邮件回复的解释来看,【随诊是指病人经过门诊初步诊断用药或住院治疗好转出院后,仍需随时对病情密切观察,定期或感觉病情有变化时即到医院复诊,主动寻求医生予以生活、用药或康复指导,而不是所谓的挂号。】那么,用药或康复指导,自然就需要医生开具各种医学必须且合理的用药,当然理所当然也包括癌症靶向治疗药物。保险公司自身的邮件回复都很清晰的解释了随诊的定义,却枉顾事实,惜赔拒赔。

  根据保险法第三十条:“采用保险人提供的格式条
款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

  我们将以上理由反馈给E保司,E保司的工作人员在无法自我解释的情况下竟然说客户是在“抠字眼”!我们对部分保司的一线工作人员的专业性产生极大地怀疑,保险合同作为十分严谨的法律文件,难道只允许保司拒赔时候抠字眼,不允许客户维护权益时抠字眼。

  在久拖不决且向监管投诉无果后,我们协助客户登门E保司现场,坚持保司给出拒赔的更合理理由与解释,否则应该全额正常赔付。E保司分支机构现场的部分工作人员也认为该拒赔和条款而言有问题,但核赔权限在上级总公司。E保司在交涉过程中依然存在能少赔一点是一点的心态,致电客户询问是否能签署补充协议,约定此次索赔可以赔付,但未来再使用其他药物治疗时不予理赔,我方对此坚决反对,并对此狡诈行为予以强烈驳斥。经过两次前往E保司现场的艰难谈判协商,E保司最终答应给客户全额理赔,并提醒客户将未来后续的治疗费发票收集好,日后再来理赔。

  至此,该客户现阶段的所有可索赔的保单均通过经纪人的协助顺利获赔,共计重疾险获赔150万,医疗险也可全额按实际发生医疗费获赔,整个索赔与维权耗时4个多月。通过此案从我个人得出以下感受。

  (1)理赔难确实时有发生,保司一线工作人员水平欠佳,疏忽大意与恶意惜赔均会偶尔存在,很多时候并非我们常说的因客户“未如实告知”或对保单理解错误等简单情况导致。真正的纠纷往往是发生在一些“可赔可不赔”的边缘解释情形下。

  (2)此次发生拒赔的公司,既有上世纪90年代就成立的老公司,也有成立不满10年的保险新秀。而两家快速理赔重疾险的公司,其中一家为成立不满5年的中小型公司,所以理赔的快慢与公司的大小与成立时间总体实际无关,和案件的纠纷点、保司人员的专业水平有关。

  (3)对整个案件关键点的逻辑分析至关重要,独立经纪人在维权时需要有极高的保险专业素养、良好的逻辑思辨能力、高超的语言组织能力、扎实的综合法律知识。

  (4)现阶段很多保险中介机构,在实际处理客户维权案例时力度欠佳。近期我们遇到的诸多拒赔案件,核心维权主导因素均非经纪公司本身,而是个人顾问起决定性作用。国内绝大多数保险经纪公司,还是以销售佣金与保费规模为导向,真正站在独立第三方,扎实做深做细服务的少之又少。

  (5)投保客户需要对于拒赔不气馁,如遇不合理拒赔,请专业人士最大程度为自己维权。

  (6)前期购买保险时,选择负责专业的服务人员很重要,如果自己会有担心后续理赔与服务,不要自己随便在互联网购买廉价保险产品,事后为理赔服务烦恼。

  (7)中国保险行业服务水平和层次依然较低,在服务质量和细节上,可提升的空间还非常广阔。保险产品依然是民众转移自身风险的非常必要的金融工具,找到高水平的专业人士为自己服务是非常必要的。

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