新华人寿保险理赔案件分析,保险理赔到底有多难?

   现在越来越多的人买了保险却陷在理赔纠纷中,今天我们就来说说新华人寿保险理赔案件

新华保险人寿

       消费者陈某于2008年7月患有甲状腺癌并手术治疗。2012年,陈某向新华人寿保险股份有限公司福建分公司(以下简称新华人寿公司)投保防癌疾病保险,由保险业务员代填投保单,回答投保书上是否曾患有癌症而接受检查或治疗选项时,在“否”处打钩,并签字确认,此后双方达成保险期间自2012年6月27日零时起至2060年6月26日二十四时止的保险合同。

  防癌疾病保险条款约定保险责任范围为:被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起一年后,确诊初次患癌症,保险公司按本合同基本保险金额的五倍给付癌症确诊保险金,本项保险责任终止;并约定被保险人在投保本合同前已患癌症的免责情形,该免责条款字体加黑。附加重大疾病保险条款也作相应的保险责任范围、免责条款等约定。

  2016年3月25日,陈某以“体检发现颈淋巴结肿大22天”为主诉,进入福建医科大学附属协和医院住院治疗,并接受左侧甲状腺癌扩大根治术。根据医院出院小结记载:“1.左侧甲状腺癌伴左颈部淋巴结转移;2.甲状旁腺功能减低症;3.右侧甲状腺癌术后”。2016年5月8日,新华人寿公司以陈某“不如实告知”为由作出拒赔决定。此后,陈某以新华人寿公司在投保时即已知晓其曾患癌病史而不存在未如实告知情形为由,提起本案诉讼。让人意料不到的是,诉讼过程中,新华人寿公司拒赔之后竟又扣划收取了当年的保费。

  在此案中,二审法院基本推翻了一审法院的判决。一审法院认为,陈某在订立本案保险合同之前就曾患癌,不属于保险责任范围,且其未如实告知患癌经历,故新华人寿公司以陈某不如实告知为由拒赔并无不当。判决驳回陈某的诉讼请求。而福州中院审理后认为:其一,与这种行为将助长保险公司违背保险宗旨、恶意兜揽之不良风气。故二审改判新华人寿公司向陈某支付保险金321800元。

     由此看来保险不能越保越“险”。这几年来,为什么会有不少的消费者舍近求远去香港买保险,其中一个原因就是国内极个别保险公司确实存在不诚信的行为:消费者交了保费,但在理赔时却被以各种理由拒绝。这样的案例并不少见。对这起新华人寿保险索赔案,省高院有关人士分析认为,本案从保险人承保前后的义务履行规范角度,认定保险人的明显瑕疵行为而予以判赔。

  首先,投保人因投保单、保险条款罗列内容繁杂、专业术语晦涩、字体格式难以清晰识别等原因,多需依赖保险业务员询问及解释说明,故如实告知义务应受制于保险人询问义务的履行,保险人亦应负有举证责任。其次,健康险种承保与被保险人身体状况关系密切,保险人理应尽到前置健康体检筛查的审慎核保义务,排除承保风险及涉诉困境。再者,诚实守信原则对双方均有约束力,本案保险人在明知已不可能出现约定的被保险人“初次患癌或重大疾病”情形而选择拒赔后再行收取保费以继续履约,此行为有主动调整保险责任范围之意思表示,否则保险人仍可以本案所涉理由拒赔并继续收费,显然这构成不诚信甚至欺诈。

  

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