重疾险理赔到底有多难

  之前有一个段子流传很久了,就是“保险只有两个不赔,这也不赔,那也不赔”,这话最初指的就是重大疾病保险(简称“重疾险”),而这件事情的口口相传,起源于一起诉讼,即著名的“友邦重疾险集体诉讼案”。这个案件想必到现在大家都还是有深刻印象。 

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       这一案件是2005年12月,一名自称买了友邦重大疾病保险的人,写了一篇《在中国千万不要买大病保险》文章,文中阐述“保死不保生”的观点,在网络上广为流传,引发一场保险业重疾险的地震。

  友邦深圳分公司于2006年1月20日,接到梁秀霞等六位客户以其购买的《友邦守护神两全保险及重大疾病保险》合同条款存在明显欺诈内容为由,要求全额退保。由于友邦不同意其请求,于2月15日提起集体诉讼。

  事情发展:1月20日,6名投保人向友邦深圳提出解除保险合同,全额退还保费,并对保费利息进行适当补偿。1月23日,投保人收到友邦深圳的回函称,“正着手对该事件进行跟进处理并将尽快回复”。2月8日,友邦第二封回函,投保人关于撤销合同、全额退保的要求被拒绝。2月9日,友邦同意解除保险合同并退还客户保险合同项下的现金价值的通知。2月15日,起诉书提交到深圳当地法院,法院将会在7天之内决定是否立案。2月20日,保监会召集各保险公司举行重疾险座谈会,随后出台进一步规范重疾险的五点规定。2月21日,法院受理立案,原告将有1个月举证时间,估计在1个月至1个半月后,法院能确定开庭时间。3月30日,早九点半在深圳市罗湖区人民法院开庭审理。后称审理程序改变,开庭时间推迟至4月17日。4月3日,原告撤诉,该案庭外和解。双方协议书保密。

       尾声:2005年年底,中国保监会要求中国保险行业协会将制定行业统一的重疾定义列为2006年行业协会的重点工作。2006年4月,中国保险行业协会成立了重疾定义办公室,与中国医师协会展开跨行业的合作。2007年3月20日,中国保险行业协会召开重大疾病保险工作会议,各相关保险公司在会议上一致同意于2007年8月1日前完成使用行业统一定义的各项工作。2007年4月3日,中国保险行业协会与中国医师协会宣布保险行业于即日起开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(简称“《规范》”)。开头轰轰烈烈,过程风起云涌,最后却悄然收场,实在是耐人寻味!不过,重疾险“不死不赔”的名声,从此以后广为流传。

  重疾定义新旧对比:涉案的保险产品是《友邦守护神两全保险及重大疾病保险》,主险为两全寿险,附加为重大疾病险,有争议的地方就在附加险的疾病定义这里。不妨把《友邦附加守护神重大疾病保险》中的疾病定义和《规范》做一个对比。对比的结果连我自己都大吃一惊——在同疾病的定义中,准官方的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的疾病定义中,只有4种疾病比被人集体诉讼的友邦守护神附加重大疾病保险更宽松,但同时又有9种疾病比其更苛刻,也就是说,更难以得到理赔。

  举例说明:《规范》对于“重大器官移植术或造血干细胞移植术”,规定说必须是“实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术”。医学上的“异体”,指同种异基因,区别于同种同基因(如同卵双胞胎)以及自体(自身),若按照《规范》,同卵双胞胎之间的重大器官移植,以及自体造血干细胞移植术(如近年比较流行的用自身保留“脐血”治疗法),就不能享受理赔。可在原来的条款中,大多数保险公司并没有特别规定必须为异体移植。

  如果行业协会制定《规范》,仅仅是为了把各公司的标准统一,而不是真正顾及投保人的实际保障需求,改变疾病定义中不合理的成分。为了定义的统一而统一,而不是为了理赔更容易而统一,这种行业规范的推出有何社会意义呢?统一定义就够了吗?是不是统一了重大疾病保险的疾病定义,这25种重大疾病的条款里没法挖坑了呢?如果你这么想的话,那就是图样图森破了。其实呢,保险公司和再保险公司签订的合同也好,参考数据也罢,关被保险人屁事?再保险公司不赔保险公司,不是保险公司可以拒赔被保险人的理由!

  换汤不换药的重疾险:为什么会出现这种情况?答案很简单,因为这是中国保险行业协会推出的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。根据《中华人民共和国保险法》第一百八十二条之规定“保险公司应当加入保险行业协会。保险代理人、保险经纪人、保险公估机构可以加入保险行业协会”。截至2017年底,中保协共有会员377家,其中:集团(控股)公司12家;财产保险公司82家;人身保险公司82家;再保险公司10家;资产管理公司14家;保险中介机构105家;地方保险协会(含中介协会)43家;保险相关机构29家。

  保险代理人、保险经纪人、保险公估机构的主要收入均来自于保险公司,可以视为保险公司的小弟,与此同时,投保人、被保险人和受益人的一方的代表数量是多少?零!所以说,中国保险行业协会是代表保险公司利益的社会团体组织,其制定的《规范》必然倾向于保险公司一方。所谓的重大疾病定义的统一,不过是朝三暮四or朝四暮三的耍猴把戏。这条宽松点了,哪条就收点紧,反正都是自己说了算。

  即使是统一的25种重大疾病定义,也有很多槽点,比如理赔“恶性肿瘤”的必须有病理学检查报告(有很多癌症患者不适于穿刺活检,还有一些人已经无需活检即可确诊),再比如目前已经很普及的微创冠状动脉搭桥术,依然是只有个别产品才有。医学在飞速发展,保险却在原地踏步!那么,真到了需要搭桥的时候,只有开胸才能获得理赔吗?非也,虽然使用冠状动脉微创搭桥术,保险公司很有可能先以“不符合合同约定”为由拒赔,但是不用担心。

       

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