买了保险却惨遭拒赔?想要顺利获赔你应当知道的小知识

  买保险的目的是当风险发生时,可以按照保险合同的约定拿到理赔款。以终为始,买保险的目的其实就是为了获得理赔,买了保险却惨遭拒赔,这大概可以列为保险消费者最扎心的问题,没有之一。锦妹觉得大家可能还对拒赔这件事情存在很多疑惑,所以锦妹想通过这篇文章帮你梳理一下顺利获赔需要知道的小知识

  锦妹最近就遭遇了这样一个事件:锦妹同学的阿姨,前几天因为天气寒冷患上了肺炎,花费了不少费用,想起来之前买了一份意外险,所以就报了案,但是遭到了拒赔。而拒赔的理由是:肺炎是因气候寒冷导致的,并非意外导致,不符合意外险中事故原因是意外的、偶然的、不可预见的这层含义,所以无法得到理赔。

  其实保险实务中类似的这种情况时有发生,为了避免出现拒赔情况,以下几点,各位要仔细阅读。

  一、投保时告知健康及职业状况

  投保时如实告知健康和职业情况已经是老生常谈的话题了。

  大家在购买保险的时候,都会被要求进行健康、职业和财产的告知,保哥提醒大家,一定要如实填写。保险公司问什么,就根据实际情况进行回答。否则一旦出险,保险公司进行再次核查时,可能会因为健康、职业告知不实而发生理赔纠纷。

  对于保险公司来说,如实告知健康及职业状况,是保证合同能够有效继续最基本的诚信保证。客户“带病投保”“职业不符合投保规范”都可能遭到拒赔。

  二、被保险人一定要亲自签名

  大家生活中可能都经历过帮别人代签快递的情况。但对于重要文件,一定要本人签名才有法律效力。

  投保人、被保险人亲自在保险合同上签字,是表示对投保书中的健康、财产等信息负责和对保险合同的认可,这样的合同才有效。

惨遭拒赔

  那么,如果被保险人姓名被代签会怎么样呢?我们来看一个案例。

  A女士是B先生的妻子,A在B不知情的情况下为B投保了一份意外险,在签订合同时A代替B签署了姓名

  后来B因意外身故,A向保险公司申请理赔,遭到拒赔。A不服,将保险公司诉至法院。最终,法院以被保险人签名为代签,“被保险人同意本保单证据不足”为由,认定保险合同无效,最终未能获赔。

  根据《保险法》规定:以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效。

  A代替被保险人B签名是“被保险人同意本保单证据不足”的重要原因,也是法院支持保险公司拒赔的重要证据。

  所以,锦妹提醒大家,代替被保险人签名这样的行为,千万要不得!

  三、投保人要妥善办理和保管理赔材料

  理赔材料不全可能被拒赔。这类似于个人垫钱给公司买材料,不小心把发票弄丢了,公司不给报账的情形。

  但是不同类型的保险对是否理赔的认定不相同,所以保险理赔没那么简单。

  举个例子:

  某人因一氧化碳中毒去世,家属拿着保单找保险公司理赔。由于遗体被火化,且未留下其他可证明事故性质的资料,难以鉴定被保险人死亡是由疾病引发还是意外导致的,理赔就可能有以下情形了。

  顺利理赔:如果保单是含身故的重疾险或寿险,一般可获得赔付。

  保险公司拒赔:如果保单是意外险,则必须鉴定身故原因,如果是意外导致的身故,则需要提交导致身故的相关材料,否则保险公司很可能拒赔。

  那么不同类型的保险产品,理赔时需要用到哪些材料呢?锦妹搜集了相关资料,大家可以收藏备用。

3.png买了保险却惨遭拒赔?想要顺利获赔你应当知道的小知识

       四、避免配置保障内容重叠的保险

  保障重叠时,可能面临某些保单无法获赔的情况。

  什么样的情况会出现保障内容重叠?很大可能会在你使用医疗险或意外险的时候发生。

  举个例子,方便大家理解。

  A配置了意外险和医疗险,其中这款意外险配有20000元的意外医疗保障。有天,A走路跌倒住了院,社保报销后还需要18000元医药费,如果这部分的花费已经用了意外险,那么再想用住院医疗险就会被拒赔。

买了保险却惨遭拒赔?想要顺利获赔你应当知道的小知识      意外险保障包括意外身故、伤残和意外医疗两部分,而意外医疗部分跟医疗险的保障是重叠的。实际情况下,我们买的百万医疗险,一般会有免赔额度,一般1万元以下是不赔的。这种情况下,大家可以配置一款小额的医疗险来覆盖这部分风险。

  五、你需要了解的其他部分理赔要点

  除了上面提到的顺利理赔的四个要点外,还有一些常见的内容需要注意。

  1.明确等待期

  等待期是指从保险合同生效当天算起的一段时间,可为90天、180天乃至1年。通常出现于医疗险、重疾险、寿险等健康险合同。在这期间患病,保险公司不承担赔偿责任,所以配置保险时最好明确保险的等待期。

  2.了解免赔额

  保险公司和被保险人约定,损失额在规定数额之内,被保险人自行承担损失,保险公司不负责赔偿。所以了解保险的免赔额,对是否申请理赔非常重要。

  3.悉知保险赔偿范围

  意外保险、健康保险(包括医疗险和重疾险)、人寿保险保险金的给付要满足各自不同的保障范围(如下表所示),不满足险种保障范围的情况该保单不赔(具体以合同保障条款为准)。

5.png买了保险却惨遭拒赔?想要顺利获赔你应当知道的小知识

      4.确认出险原因是否在免责条款之内

  以重疾险免责条款举例,主要包括:①因犯罪导致疾病或身故的情形;②先天疾病;③重大伤害事件,如战争、核污染等导致的重疾或身故。这边锦妹摘选一部分大家可以感受一下。

6.png买了保险却惨遭拒赔?想要顺利获赔你应当知道的小知识

  5.理赔需知的其他内容

  ①投保人、被保险人故意制造、夸大保险事故保险公司不赔。

  ②被保险人在保险合同成立或者合同效力恢复日起2年内自杀不赔(被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)。

  六、锦妹总结

  讲了这么多内容,其实要顺利获得理赔并不难,只要做到以下几点:

  ①规范投保;

  ②科学设计保险方案,不存在重叠保障或漏洞;

  ③妥善保管理赔材料;

  ④明晰保障范围后再进行理赔报案。

       以上就是锦妹给大家整理的为避免遭遇拒赔而应当掌握的小知识啦,毕竟如果真的花了钱却没有得到应有的保障是一件非常心塞的事情,所以大家如果都能认真的看看就最好啦,锦妹不希望拒赔这件事情发生在大家身上呢。

       

     

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