保险公司拒赔的原因有哪些?

  小编相信,很多朋友对于保险理赔应该有比较切身的体会,保险并不是你一出险理赔就一定能得到理赔的。那么,为什么保险公司有时候会拒赔呢?保险公司拒赔的原因有哪些?相信大家在看了今天小编分享的这篇文章之后呀,对这个问题能有更深入的理解。

  “保险拒赔”是国内保险永恒的话题。无论是车险还是意外险、寿险,保险公司拒赔的事件频频出现,让消费者渐渐失去信心。其实很多拒赔,也是因为我们自己对保险合同条款理解不确切造成的。下面将保险公司常用的拒赔理由列出,牢记这些地雷模样,从而避免保险公司拒赔。

  拒赔理由1:未如实告知

  案例:张红(化名)购买了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(化名)(张红的丈夫)。几年后,王刚被查出患有肝癌。此时,保险公司拒赔保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”。法官认为,张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的。

  应对:必须提醒的是,如果投保人和被保险人老老实实的填写健康告知书上的各类书面询问,即使本身已经患有一些疾病或曾经患过一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力的保障。反之,隐瞒一些重要事实,即便让你按普通价格买到了保险,最后也得不到有效的保障。

  拒赔理由2:保险事故与投保险种不对应

  案例:刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险,当年9月初,刘先生因为罹患胰腺炎住院大半个月。此前,刘太太投保时,听说隔壁邻居因为胃炎住院,最后得到保险公司三千多元的理赔。于是她马上向保险公司申请理赔。最后,收到了保险公司的拒赔通知书,上面说“刘先生投保的险种为终身寿险,保险责任中不含医疗保障”。

  应对:种什么花,得什么果。买什么保险,承担什么保障责任。刘太太显然属于保险“文盲”人群。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。在您投保时,要明确保险合同中表明的可保险的方向,否则,损失只能自己承担。

  拒赔理由3:保险除外责任

  案例:南京曾经有一个轰动全国的保险案例。丈夫开车到家门口时,不小心撞到了妻子。妻子受伤住院,花了几万。妻子住院期间,丈夫想起车辆上第三者责任险,就找保险公司索赔。保险公司却将他拒之门外。丈夫非常不解,而保险公司的理由是:撞到自家人,保险公司不赔。上海曾经发生过类似的案例,帕沙特新车主在办理车牌,倒车的时候把妻子撞死了。

  对应:由于车险第三者责任险中将被保险人的家庭成员列在免责条款之列,因此妻子被自己撞到属于拒赔范围。保险合同中都会有免责条款,明确列明不赔付的项目,投保人一定要仔细阅读,避免日后出现争议。当然,如果发现保险条款中本身写法有问题,也可以提起辩论,先讨论这份保险合同是否合理,有效。

  拒赔理由4:“观察期”免责

  案例:2010年3月26号,老王给自己买了一份终身寿险附加终身重大疾病保险。5个月后,老王发现自己罹患胃癌,便向保险公司索赔,但保险公司却告知不承担保险责任,因为老王的保单虽然在3月26号已生效,但还有180天的重大疾病观察期,对观察期内罹患的重大疾病,保险公司不承担保险责任。

  应对:健康保险常有免责期(观察期或等待期)的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,被保险人也不能获得保险赔偿。对被保险人来说,在免责期罹患重疾的概率虽然很小,但这段时间毕竟是保险真空区,在挑选健康险时也应该考虑免责期的长度,尽可能选择免责期相对较短的保险。

  拒赔理由5:非直接原因

  案例:七旬老人张英的子女给她投保了意外伤害身故险,附加意外伤害医疗险和意外伤害住院津贴险。保险费用每年8000元。几个月后,张英在下楼时意外跌伤,经医院诊断为右股骨颈骨折,卧床治疗后引起深度肺部感染,半年后去世。理赔时遭到保险公司的拒绝,理由是张英死于肺部感染,肺部感染并非意外事故,其死亡条件与保险合同约定不符。

  应对:经法院裁定,鉴于骨折,肺部感染与死亡结果之间的有机联系,最后法院判决保险公司承担意外伤害身故赔偿金的30%的赔付责任。对保险受益人来说,不能因为投保公司一纸拒赔通知书就认命,而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性,意外事故不是死亡的近因。会不会是死亡的诱因呢?如果认为是,那就要有理有据的争取权益。

  拒赔理由6:未按期缴纳保险费

  案例:刚出院回家的彭先生向保险公司提出索赔,要求对其三十多天的住院费用,医疗费用进行理赔,共计13308元。然而保险公司拒绝赔偿,理由是彭先生未及时缴纳保险费,保单已经中止。

  应对:投保人自保险人催缴之日起超过30日未支付当期保费,或者超过约定的期限60日未支付当期保费的,合同效力中止。在合同中止期间,保险公司不承担保险责任。保单中止并等于保单终止,还是有复效的可能。只要投保人重新足额缴纳保费,被中止的保单就能复效,且不需要经过繁琐的审核过程,保障就能恢复。人身保险的保单2年内都可以复效,超过2年不缴纳保费的,保险人有权终止保单。

  以上是小编为大家精心准备的保险公司拒赔的原因有哪些的干货,希望大家引以为鉴。确实,和保险公司打官司的人也不在少数了,那么,我们也该积累一些经验好好维护自己的权益啦。想知道更多保险指南,请持续关注鲸保库

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