职工互助保险如何赔付?

  职工占当前社会人员的百分之七十,是一大社会人员。职工们在上了职工互助保险后,便有了一层保障,但是许多职工在出现问题后,并不知道职工互助保险如何赔付,确实,这也是我们关注的一个重点问题,那么今天小编就带大家来看看。

职工互助保险如何赔付

  1.会员因普通住院治疗的,在基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付(一)部分的医疗费领取住院医疗互助金(首次住院扣除1300起付线后按60%比例领取互助金,第二次及以上住院扣除650起付线后按50%比例领取互助金)。90天为一个住院结算周期,超过90天视为第二次住院;

  (1)基本医疗保险规定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。

  (2)享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员,能提供最低生活保障有效期证明的,首次住院起付线按650元扣除,第二次及以上住院按325元扣除,依次按60%、50%比例领取互助金。

  2.急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的,其住院留观7日内的治疗保险费用,并经医保核定出具的加注“急诊留观”字样的专用收费收据或《北京市医疗保险手工报销费用审批表》,结合本次(同一医院)住院费用清单,按一次起付线扣除,依次按60%、50%比例领取互助金;

  3.

会员因门诊特定项目治疗的,并经北京市基本医疗保险主管机构批准的,城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,按照个人自付(一)部分的医疗费,首次住院需扣除1300元起付线,再次住院不另扣起付线,依次按60%、50%比例核算;特病门诊首次报销需另扣1300元起付线,以后不再扣除起付线,按50%比例领取互助金。精神分裂症(其他精神病类住院一律按普通住院起付线扣除)享有首次起付线按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除,依次按60%、50%比例领取互助金。每180天为一结算期(住院次数不累加计算);

  4.

对住院期间因病情需要在24小时内转诊的,并能提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》按一次起付线扣除,对《转诊单》时间超过24小时转诊,分别按两次住院起付线扣除。对已支付过赔付金,事后又补报住院转诊单不予重新核定互助金;

  5.在一个互助保险保障责任期内,当医保统筹支付10万元、大额互助资金支付20万元时,自付(一)最高封顶线限额为39605元,第四条第一至四款执行此规定;

  6.首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日(含本数)内因病住院治疗的,不享受领取互助金待遇。会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗,并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时,会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付(一)部分的费用,按照第四条第一至五款的有关规定领取互助金;

  7.会员因病住院治疗,在出院之前互助保障期满,且没有继续参加本活动的,保险公司按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付(一)部分的费用,按照第四条第一至五款的有关规定领取互助金。

 以上便是小编精心准备关于职工互助保险如何赔付的内容,大家在索要赔付时,一定要准备好相关证件,要仔细阅读相关条例额,避免不必要的纠纷,想了解更多相关资讯,请关注鲸保库

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