重大疾病保险理赔纠纷的原因有哪些?

  现代人往往因为工作压力大,熬夜,空气污染等等而患上重大疾病的概率比较大,所以购买一份重大疾病险还是很有必要的,但是在保险理赔时经常会出现纠纷,那么,重大疾病保险理赔纠纷的原因有哪些?小编这里整理了一些有关于重大疾病保险理赔纠纷的内容,希望能对大家有所帮助。

  1、投保人对重大疾病险的承保范围的误解易引发纠纷

  案例一:投保人邢某于2007年8月4日在某保险公司为其女儿郭某购买了5份两全保险并附加重大疾病险。2009年12月13日至2010年1月8日,被保险人郭某因原发肾病综合症(肾炎型)在北京儿童医院住院治疗,2010年2月18日,被保险人身故后,邢某向公司申请理赔。公司在接到理赔材料后即展开深入调查,经调查认为该案件在身故理赔保险范围之内,但就重大疾病理赔而言,不符合保单条款中的重大疾病终末期肾病(附加险条款第十三条第六项)的定义。保单中所定义的终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。结案后受益人不接受我司按疾病身故给予赔付,认为,“终末期肾病”的理赔依据是该重疾的诊断结果,而非诊断标准或治疗方式。客户认为被保险人年纪小,不能进行透析,故我司应按重大疾病给予理赔。

  理赔常常会导致纠纷的原因常常是保险合同内约定的一些重大疾病名称与临床疾病名称一致,但同一疾病有轻有重,而条款约定的部分重大疾病是某疾病严重到一定的程度,才可予以赔付。

  重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病,并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品,其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种,该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时,保险人才履行给付保险金义务。重疾险所承保的必须是真正“重大的”、能够明显地影响寿命和生活方式的疾病。这也是为什么在“重大”疾病定义中加入了一些限定条件,甚至除外责任。例如在临床医学中,一系列的症状和检查结果如果符合某种疾病的诊断标准就可做出临床诊断,但是,某种疾病处于不同的阶段,其对整个身体的影响可能截然不同。如部分原位癌,虽然也称为“癌”,但它的治疗和预后与其他阶段的恶性肿瘤大为不同,大部分均可临床治愈,必须能真正体现重大疾病保险的宗旨与意图,合同中的重大疾病必然不同于临床的诊断,必须能真正体现重大疾病保险的“重大”,被保险人因此而得到的补偿才是合理的、公平的、有依据的。

  2、投保人未尽告知义务易引发纠纷

  案例二:被保险人陈某于2002年6月12日投保某公司重大疾病保险,于2008年7月5日至10月9日因“高血压脑出血”住院治疗,其出院后于2009年3月向我司提出重大疾病理赔申请。经我司调查人员核实其高血压疾病病史为10年,故保险公司按投保前疾病未如实告知,该疾病与本次保险事故有密切联系为由,对客户申请作出拒付并解除保险合同。客户对理赔结果提出异议。

  众所周知,保险合同具有射幸性,是最大诚信合同,在订立合同时,保险人和投保人均应恪守诚实信用的原则,应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。就保险人而言,应当向投保人说明合同的条款内容,尤其是责任免除条款;对投保人而言,应该向保险人告知与保险合同相关的重要事项,尤其是保险人询问的事项。因为保险标的为投保人或被保险人所控制,保险人对保险标的相关信息的获取,更直接的是来源于投保人的告知。如果投保人不尽如实告知义务,势必将影响保险人对保险风险的判断,以及收取保险费率的计算。若投保人在投保时未尽告知义务,既可能无法获得保险公司的理赔金,也将给自己埋下了巨大的法律风险和道德风险。

  以上就是小编为您整理的有关重大疾病保险理赔纠纷的内容,相信看了小编详细的介绍,大家一定有所收获吧。保险理赔难怎么办?大家在购买保险前一定要认真看清保险条款,预防保险陷阱。小编在此提醒如果大家有什么想说的话,欢迎在下方留言哦!如果您还想了解更多的话,欢迎访问鲸保库,最专业的保险咨询平台!

  

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